中華福音神學院   延伸部   2005學年度 下學期 （春）選課單

報名截止日：新生2006年2月7日 （週二）舊生2006年2月10日（週 五）舊生逾期報名者，加收手續費300元。TEL：23659151轉202、204、227
  ※本欄資料由教務人員填寫
    收據號碼：

壹、學生資料

姓名（中文）：               （英文）：             性別：       學號：

身份證字號：                      E-Mail:              手機：

聯絡電話：（O）                 （H）                  所屬教會：  

通訊住址：□□□                               
收費身份別：□一般生 □在學大學生 □全職傳道/事奉教會            □ 其他

 若有任何異動，請填寫以上詳細資料，以便更新建檔，方便您定期收獲院方資訊或課程變動的緊急通知。
貳、選課內容

 ※獲知開課管道：□學校通知 □教會公告 □牧長朋友推薦 □報紙廣告 □其他

（1）課程名稱                         課程序號             學分費       元

（2）課程名稱                         課程序號             學分費       元

（3）課程名稱                         課程序號             學分費       元

 

教務人員收費簽章：

                  

共  計                           元 

 加退選：第二次上課前截止，本人持「收據」親自來延伸部辦理， 以一次為限，逾期不予受理。
            （退選課程者，退費時需扣手續費300元；加選及改選課程不扣手續費。）  
※凡註明（不可退選）之課程，一旦選修就不得改選或退課，請同學特別注意！
參、付費方式
□現場付現 或 □現場刷卡：至延伸部櫃臺以現金或刷卡繳交學費與選課單。
□郵局劃撥：至郵局繳費後，連同收據與選課單傳真至（02）2365-5885 延伸部 並來電確認。
                         帳號：00163740  戶名：中華福音神學院           ※郵局收據浮貼此處後，再傳真
                    通訊欄：註名2005學年（ 下學期）延伸部學費及選修科目 
□郵購刷卡：將本頁選課單及以下授權資料填妥後，傳真至延伸部並來電確認。
請學生用正楷（黑筆）詳填下列資料              授權號碼：                         （由教務員填寫）
信用卡別

 □ VISA □ 聯合信用卡 □ Master □ JCB

簽 名
（限修課本人卡片）
信用卡號

※卡片背面簽名欄末三碼數字：□ □ □（請務必填寫）
發卡銀行 刷卡金額 有效期限     年   月

※ 報名截止日前雖已傳真選課單，但未繳費者，仍視為逾期報名，需加收手續費300元。
※本欄由教務人員填寫 1.繳費日期 2.繳交金額 3.選課單序 4.電腦註冊 5.登記班別 6加退選 7.通訊核對