中華福音神學院  延伸部             學生基本資料表

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學號： 入學日期：2005學年度（ 下學期）2006年2月-2006年6月
姓名（中）：           （英）             籍貫：     省/市       縣/市  國籍：
身份
字號 （外籍人士請填寫護照號碼） 		 受洗    /    /
日期（ ex:1970/01/01） 		 生      /    /
日  （ ex:1970/01/01 ）		 性別：□ 男 □ 女
通訊
地址

□□□
住家
電話

公司電話

 　
電子
信箱		 傳真

行動電話

 　
工作
專長

□士/軍公教.律師..□農/畜.漁.農...□工/電子.勞工.土木..□商/金融.貿易.服務
□其他/家管.退休.待業.
現職
單位

　

職稱

 　
最高
學歷

□小學□國中□高中□大學（專）□碩士□博士，校名與科系：
所屬
教會

□行道會□長老會□信義會□神召會□浸信會□浸宣會□聖教會□循理會□地方教會

□貴格會□衛理堂□錫安堂□靈糧堂□其他   教會全名：
負責
牧長		        手機： 聯絡電話 　

教會傳真
　
緊急
聯絡人		       關係稱謂 　

聯絡電話

 1
2.

家

庭

狀

況

婚姻狀況：□ 未婚 □ 已婚 □ 其他 / 說明：
稱謂 姓名 年齡 未信主 已信主 所屬教會


請
將
照
片
貼
此
處
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　

    希望收到簡章的方式：□郵寄 □E-mail □自取     填表日期：     年    月    日
 
   新生訓練的時間：□2006/2  /14（週二晚7 :00-9:30）        ※請務必預留時間參加。

 審核摘記：（本欄由校方填寫）

　

　

  審核結果：□錄取 □拒絕 □待議        審核者簽章：             日期：